临汾市异地就医门诊政策告知书

一、城镇职工门诊报销政策

（一）普通门诊

 参保人员在异地定点医药机构使用医保个人账户不需要备案，持社保卡或医保电子凭证直接结算。

（二）门诊统筹

 1、门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再享受相关待遇。

 2、门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。

 3、在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。统筹基金支付普通门诊统筹的额度不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

4、参保职工普通门诊发生的符合规定的医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户(含家庭共济账户)按规定支付：

 (一)在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；

 (二)在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；

(三)在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%,退休职工统筹基金支付65%。

在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、统筹基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。

二、城乡居民门诊报销政策

（一）门诊统筹

 1、居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖县域内二级及以下定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。

 2、在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额 250 元，每日/每次最高支付限额 50元。未使用的本年度支付限额不结转至下年度。

 3、居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目(简称“甲类项目”)由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(简称“乙类项目”)由门诊统筹基金支付50% 。

临汾市异地就医住院政策告知书

异地就医直接结算执行就医地药品、医疗服务项目和医用耗材目录及有关规定，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

一、城镇职工住院报销政策

1、异地长期居住人员在安置地一个自然年度内住院支付比例按一类、二类、三类收费标准分别为83%、88%、92%，起付标准一个自然年度内按一类、二类、三类收费标准分别为第一次住院800元、500元、300元，第二次住院起付标准减半，第三次及以后住院不设起付标准。

 2、经转诊医院审批通过的异地就医人员、或异地急诊/抢救人员省内住院支付比例执行参保地同等待遇水平；跨省住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上下调5%，大病保险支付同比降低，起付标准不变。

3、非急诊/抢救且未转诊人员，省内住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上下调15%，跨省住院支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平基础上下调20%，大病保险支付同比降低，起付标准不变。

二、城乡居民报销政策

1、临时外出就医人员转往市外省内住院的起付标准为1000 元，支付比例60%；跨省住院的起付标准为1500元，支付比例为55%。

2、异地长期居住人员在居住地医疗机构住院起付标准、支付比例见下图:

    3、参保人员年度内二次住院起付标准比现行起付标准降低50%，第三次及以后住院不设起付标准。

    4、非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员，省内住院支付比例降低15%，跨省住院支付比例降低20%，大病保险支付比例同比降低。

省内异地就医直接结算执行全省统一的医保目录。

    三、手工报销

异地就医备案后就医费用因故未能直接结算的，按原规定到参保地医保经办服务窗口办理医疗费用报销。跨省住院就医未备案的，按非急未转就医人员进行手工报销，执行参保地医保药品、医疗服务项目和医用耗材目录及有关规定。

          霍州市医疗保障局医疗保险服务中心 宣